肿瘤内科

1、肺癌

肺癌是原发性支气管肺癌的简称，指原发于支气管粘膜或腺体的肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。按照发生的部位不同分为两种:中央型和周围型，其中前者约占75%，后者约占25%。肺癌作为当今社会发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,死亡人数也在逐年增长,威胁着人们的生命健康。肺癌发病率不断增长的原因主要体现在吸烟,环境污染以及职业三大因素。肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。根据临床症状、体征、影像学检查和组织病理学检查做出诊断。肺癌的早期诊断具有重要意义，只有在病变早期得到诊断和治疗，才能获得较好的疗效。

肺癌早期缺乏典型症状，对40岁以上人群，应定期进行胸部X线普查。出现肺癌原发症状或转移症状者及时做胸部X线片检查或胸部CT检查，发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的诊断，应作进一步检查，经过组织病理学检查明确诊断。

肺癌的治疗需要多学科综合治疗已成为提高治疗疗效的共识，手术、放疗、化疗、靶向治疗共同组成了目前肺癌最主要的治疗手段，有计划，规范性的综合治疗，将会对不同病期肺癌患者产生良好的治疗效果。肺癌是可以预防的,也是可以控制的。已有的研究表明：西方发达国家通过控烟和保护环境后，近年来肺癌的发病率和死亡率已明显下降。肺癌的预防可分为三级预防，一级预防是病因干预；二级预防是肺癌的筛查和早期诊断，达到肺癌的早诊早治；三级预防为康复预防。

2、恶性胸、腹积液

恶性肿瘤尤其是胸、腹腔恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，由胸腹腔恶性肿瘤产生的胸腹腔积液一直以来难以控制，患者痛苦不堪，胸憋、气短、腹胀、无法进食，困扰着患者及关爱他们的家属，

胸腔肿瘤肺癌是目前世界范围内死亡率最高的恶性肿瘤之一，确诊时约86％的患者已属晚期患者，无法接受手术。胸、腹腔恶性肿瘤的胸、腹膜种植是影响其疗效的主要原因，且传统的治疗方法效果总体不好，如何提高体腔肿瘤患者的治愈率、生存期和生活质量是我们急需解决的课题。

国内外大量研究证实：体腔热灌注治疗的效果显著，在恶性肿瘤的治疗中起到了预防作用：腹腔热灌注化疗对消除腹腔恶性肿瘤术后存在的亚临床病灶具有独特的疗效，能提高进展期胃癌、大肠癌、卵巢癌和腹膜假性粘液腺瘤等较容易出现腹腔种植转移的腹腔恶性肿瘤患者5年生存率10-15%。在治疗上：体腔热灌注治疗治疗恶性腹水有效率90%。

   目前，腹腔热灌注化疗已被越来越多的医疗机构认可和推广，美国、意大利、西班牙等在广泛开展腹腔热灌注化疗，法国、意大利、荷兰已将腹腔热灌注化疗作为预防和治疗腹腔恶性肿瘤腹膜种植转移的标准疗法，腹腔热灌注化疗也已纳入英国国家保健系统的预防和治疗腹腔恶性肿瘤腹膜种植转移的标准治疗方案，澳大利亚联邦政府最近几年也增加了支持腹腔热灌注化疗预防和治疗腹腔恶性肿瘤腹膜种植转移的专项研究经费。我国的一些医疗单位已有腹腔热灌注化疗的临床初步应用，取得了良好的疗效。

我院肿瘤内科现已开展此项技术用于临床治疗，患者看到了希望，起到了难以预想的效果，通过这种医疗手段“胸腹水控制住了，控制住了”这是广大患者的回应，这将对我院有着重要的意义。此项技术在国内外已经达到了先进水平，成功开拓了治疗恶性胸腹水的新领域，为广大患者带来了福音。我们将积极推广热疗这一绿色医疗手段，让她造福更多的患者。

 3.癌痛

提到癌症，尤其是实体瘤，民间往往会有这样的说法：“这个病是痛死的。”的确，癌痛是一个折磨着千千万万癌症病人的问题。有数据显示，我国每天约有上百万肿瘤患者遭受癌痛折磨，晚期为甚，其中30%～45%为严重疼痛，不少患者痛不欲生。

作为一名肿瘤科医生，特鲁多的名言“有时是治愈，常常是帮助，总是在安慰”一直是我的座右铭。癌症的攻克或许还有很长一段路要走，但哪怕有限的生命也应该还有质量、还有尊严。

那么，是什么原因，让那么多癌症病人还在苦苦忍受癌痛的折磨呢？在临床中，我遇到的，不外乎以下这些情况：

1.“逃避”与“忍痛”的观念。有些患者和家属认为疼痛是癌症病情恶化的征兆，采取逃避的心理状态对待疼痛的出现，自我否定疼痛的存在或疼痛强度，使疼痛的评价与实际疼痛强度存在差异，导致止痛药的使用剂量不足。其实，这个说法并不准确。癌痛严重与否，还与癌细胞侵犯的具体位置有关。如果侵犯神经，疼痛经常会比较明显。如果侵犯其他部位，也可能出现病情加重，疼痛却不明显的现象。

2.疼痛剧烈时才用止痛药。事实上，及时、按时用止痛药更安全有效，而且所需的剂量也较低。长期得不到止痛的患者，容易出现焦虑、寝食难安，影响生存质量，而且由此引起的消瘦、衰竭，使其不能耐受原发病的手术和放疗、化疗。

3.止痛剂能使疼痛部分缓解即可。应用止痛剂的目的是缓解疼痛，改善生活质量。无痛睡眠是止痛的最低要求，理想的止痛效果除达到此目标外，还应争取达到无痛休息和无痛活动的目标，从真正意义上提高生活质量。

4.认为使用非阿片类药更安全。对慢性癌痛需要长期用止痛药的人，使用吗啡等阿片类药更安全有效。非阿片类药的不良反应容易被忽视，如胃肠道症状、肝肾毒性、出血风险等。其作用亦有“封顶效应”（即天花板效应：当药物达到一定剂量时，它的止痛作用就达到了顶点，此时再服用更大剂量的同类药物，止痛效果也不会增加），对中、重度的癌症疼痛患者，阿片类止痛药具有无可取代的地位。

5.进入癌症终末期才用大剂量阿片类止痛药。阿片类止痛药的用药剂量有较大的个体差异，少数患者止痛时需较大剂量。阿片类止痛药剂量上不封顶，若疼痛加剧，可增加药物剂量，以提高止痛效果。而对任何重度疼痛患者来说，若是止痛需要，都可以采用大剂量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解效果。

 6.最安全有效的止痛药为杜冷丁。实际情况是，因毒性大、止痛效果差，世界卫生组织已将杜冷丁列为遏止癌症疼痛时不推荐的药物。

7.阿片类药不良反应太大，出现不良反应就自己停用。止痛药物大都有刺激胃肠黏膜、抑制胃肠蠕动、大便干燥等副作用，但是加用一些胃黏膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药，是有可能缓解的。除便秘之外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。服用阿片类药物出现的呕吐、镇静等情况一般仅出现在用药的最初几天，数天后症状多自行消失。因此，癌症止痛治疗一开始，就应重视辅助用药的作用。

8.吗啡易成瘾，可能需要终身用药。正确观点是：对于癌痛患者来说，这时的关键问题已不是能否成瘾，而是有效止痛，使他们的生活质量有所提高。而且事实上，由于疼痛，癌症患者在应用吗啡过程中也不会出现欣快感，目前吗啡已被列为常规止痛药物。试验研究和临床实践均证实，癌痛患者口服吗啡或应用透皮贴剂，极少成瘾。一旦使用阿片类药，如癌痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用。癌痛患者长期使用阿片类止痛药，可能需要逐渐增加用药剂量，在疼痛缓解时也可以成功撤药，这种对药物“身体依赖”现象应与所谓的“成瘾”加以区别。

9.对止痛药使用理解不够，认为疼痛了再用药或者不规律用药。短效药要按时服，阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、可待因、强痛定、曲马多、吗啡片等都是短效的，一般3～4小时就要服药一次，长效药则可以12小时用一次。近年应用缓释或控释技术可以使药物的有效成分慢慢释放，疗效更长久。如第一阶梯的芬必得、意施丁，第二阶梯的奇曼丁、双克因，第三阶梯的美菲康、美施康定等，这些药物的作用时间一般可维持12小时左右。

 10.用了高阶梯止痛药后，就不能再用低阶梯的药了。正确观点：每个阶梯药物发挥作用的机理是不同的，高阶梯药物也不能阻断肿瘤引起疼痛的所有途径，所以第二、第一阶梯或第三、第一阶梯的药物往往需要联合应用，才能发挥应有的作用。

11.病人或家属担心药费超出支付能力用不起。止痛药属于肿瘤科常规用药，大多属于医保报销范围之内，对此不应有过度担心。此外，国家正在不断扩大医疗保险的覆盖范围，近年内，越来越多的病人都有望得到及时、规范的治疗。

12.忽略对心理问题的及时处理。癌症患者大多长期承受癌痛折磨，很多人在精神上都受到打击，最终伴有或轻或重的抑郁、焦虑和烦躁等精神症状。止痛的同时口服安定、舒乐安定、阿米替林、多塞平、百忧解等，有镇静、改善心情的作用，还可以减少止痛药物的剂量，并能调节病人的精神状态，改善睡眠和提高生活质量。

13.麻醉药品管理“过严”，或涉麻药物供应不足。癌症病人晚期往往会转基层医院治疗，或者按照当地风俗习惯在家接受护理。而我国用于肿瘤患者吗啡类止痛药的消耗量远远低于发达国家。很多麻醉、阿片类镇痛药物需要在医院才能开具，针剂不能带出院，口服药和贴剂出院带药有限量，门诊开药需要办理毒麻卡。患者和家属对流程了解不够，或者病人所在地远离医院，交通不便，癌痛患者出院后获得药品困难。

14.对镇痛手段的知识了解不足。除了口服或静脉注射药物之外，还有神经阻滞、静脉镇痛泵及蛛网膜下腔镇痛泵、消融和放疗等局部治疗、抑制骨破坏药物、辅助镇静药等多种镇痛手段。除了对肿瘤本身的治疗之外，要在规范化基础上强调个体化综合治疗。例如，对恶性肿瘤骨转移所致的剧烈骨痛，临床常选择阿片类止痛药与非类固醇类抗炎药联合用药。而伴有神经病理性疼痛的骨痛患者，尤其是伴发神经根损伤情况的，在用止痛药的同时，还应常规联合应用抗惊厥类或三环类抗抑郁等辅助药物，必要时辅以影像如CT或超声引导下微创介入技术、粒子植入技术和放化疗等手段。

对于肿瘤专科医生来说，我们要时刻提醒自己：抗肿瘤治疗不是我们的唯一任务，让患者在治疗过程中尽量舒适是我们的责任，忽略了后者，前者做得再好也不能算是合格。记得我有一位身患晚期胆管细胞癌患者这样说过：“人的生命不只有长度，还有宽度，趁着有光，不去感叹生命的无常，去唱响生命的赞歌！”虽然她已经走了，但是她的这句话始终留在我的心中。