就诊服务

2017年1月1日起，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，全市建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。

一、 基金筹集

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体和社会经济组织和个人给予扶持和资助。

城乡居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

1. 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

2. 各级政府补助资金；

3. 城乡居民基本医疗保险基金利息收入；

4. 社会捐助资金；

5. 依法纳入的其他资金。

城乡居民基本医疗保险，实行按年度参保、按年预缴费制度。2018年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为180元。

二、医疗保险待遇

（一）门诊统筹

参保居民普通门诊费用，按每人每年40元的标准（建档立卡贫困人口60元）从城乡居民基本医疗保险基金中提取，并划拨给个人包干使用，用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的门诊费用，年终不清零，家庭成员可共享、可结转，但不能用于冲抵参保缴费。

（二）门诊特殊病

第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。政策范围内报销比例50%，每人每年最高支付限额1200元，每季度限额300元。

第二类：心肌梗塞（含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。政策范围内报销比例55%，每人每年最高支付限额2000元，每季度限额500元。

第三类：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍）、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。政策范围内报销比例60%，每人每年最高支付限额4000元，每季度限额1000元。

第四类：恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后、白血病、血友病。政策范围内报销比例70%。

第五类：苯丙酮尿症患儿（0-6岁）到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸检测和体检费用，基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额75000元。（我院不是该病种的定点医院）

第六类（仅限于符合救助条件的贫困人口）：风心病、肺心病、慢性肾炎、精神障碍、精神病（分裂情感性精神障碍、严重精神发育迟滞），报销比例及最高支付限额按照冀政办字【2016】131号的规定执行，实行按季度限额。（见第五条）

门诊特殊病用药量同职工医保门特管理，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，口服用药量可适当延长，但不得超过15天用量。

（三）住院待遇

1. 起付标准

统筹区内乡镇卫生院150元，一级医疗机构及社区卫生服务中心300元，县、区属二级医疗机构400元，市属及其他二级医疗机构800元，三级医疗机构1500元；转外医疗机构3000元。每次住院均扣除起付标准；一个自然年度内多次住院的，县、区属二级及以上医疗机构起付标准依次降低10%，但最低不得低于300元。

2. 政策范围内的医疗费用报销标准

统筹区内乡镇卫生院95%，一级医疗机构及社区卫生服务中心85%，县、区属二级医疗机构80%，市属及其他二级医疗机构70%，三级医疗机构60%；转外医疗机构55%。

城乡居民基本医疗保险执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。使用甲类药品、甲类诊疗项目全额按规定的比例支付；使用国产乙类药品个人需先自付10%、进口乙类药品个人需先自付20%、乙类诊疗项目个人需先自付15%后，再按照规定的比例支付。

参保人员符合规定的住院分娩费用按以下标准予以补助：顺产1000元，剖腹产2000元。因产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入统筹基金支付范围。

（四）统筹基金最高支付限额

一个自然年度内各项统筹基金支出合并累计计算，最高支付限额为15万元。

跨年度住院的，定点医疗机构应在当年12月31日前为住院参保居民进行费用的归集和划分，起付标准按一次执行。

（五）特殊情况的处理

1. 参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用，按住院规定由统筹基金支付。

2. 参保人员转院期间发生的与住院疾病有关的急诊抢救留观费用，与住院费用一并由统筹基金按规定支付。参保人员转院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用，按转院规定由统筹基金支付，年内扣除一次起付标准。

3. 参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。

三、 意外伤害见职工医保宣传手册第4条，办理化疗间歇见职工医保宣传手册第5条，城乡居民转院见职工医保宣传手册第7条。

四、 城乡居民大病保险实施办法

城乡居民大病保险起付标准为个人自付的合规费用达1万元（2020年）起，1--5万赔付50%，5—10万赔付60%，10—20万赔付70%，20万以上至最高赔付限额的部分赔付80%。

在一个年度内，大病保险赔付最高限额为30万元。

五、 城乡居民贫困人口医疗保障救助政策

（一）、住院起付线（门槛费）降低50%；住院报销取消大病保险住院报销起付线，按照参保地大病保险住院报销比例报销，大病保险年度支付封顶线提高到50万元。

（二）、门诊特殊病不设起付线，封顶线为6000元/年，报销比例为75%，恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病等重大特殊病封顶线15万/年，报销比例为90%。

（三）、门诊大额特殊病救助：合规医疗费用个人年自付部分超过1000元以上，可按70%救助，年度救助累计限额不超过2万元。

（四）、住院医疗救助：经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费用按80%比例救助，年度累计最高救助限额7万元。

（五）、重大疾病住院医疗救助：经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费用按90%比例救助，年度累计最高救助限额20万元。