我国的医疗保障体系是怎样的?
我国的医疗保障体系包括:1、基本医疗保险,2、补充医疗保险,3、社会医疗救助。基本医疗保险包括职工医保、城乡居民医保、生育保险、工伤保险。补充医疗保险包括公务员补贴、中保大额医疗保险、大病医疗保险、商业保险(个人参加)。社会医疗救助包括工会组织的重大疾病医疗互助、特困职工、居民救助、低保户、建档立卡的贫困人口(民政局)。基本医疗保险是最基本的社会保障,除此以外,其它几类保险是根据不同的人群在基本医疗保险的基础上的补充。
一、 职工医保宣传知识要点:
1、什么是社会保障卡(医保IC卡)?有何用途?
社会保障卡(医保IC卡)是参保人的身份证明,由于每个人工资不同,卡的钱数也不等。建国前参加工作的人员卡内钱额占基本工资的3.3%,退休人员2.8%,45周岁至退休2.7%,44周岁以下的2.4%,新参加人员延期半年生效。IC卡要注意保存,住院时一定要把医保IC卡交到住院处(不得超过24小时),以便出院时在医院直接报销。
2、职工医保门诊特殊病有哪些?怎样使用?
门诊特殊病(17种):各种恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、尿毒症、器官移植术后、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、心肌梗塞、脑梗塞或脑出血、干燥综合症、硬皮病、重症肌无力、精神分裂症、糖尿病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、帕金森病。每年3、6、9、12月份1—10日,患者先把申报材料报到其所在工作单位,然后由所在单位负责医保的人员把申报材料送到社保局。社保局接收材料后,发放通知让患者到指定的医院进行鉴定。鉴定通过后,患者凭IC卡开通门诊特殊病专项服务,可以在门诊直接享受特殊病的门诊待遇。患者只能申报一所二级或二级以上的医院为定点医院,或选择有门诊特殊病取药资格的药店。在我院的服务流程:患者先找医生填写门诊特殊病病历本,开出治疗处方及检查单,做好记录,然后到医保办2室(门诊二楼)审批、盖章,最后到门诊医保收费窗口按特殊病待遇收费。患者只需交纳自己应付的部分,如超过12万元全额交费,到大额理赔报销。所开处方的药量一般为:口服药15日量,静脉、肌注7日量,草药七日量。
3、职工医保住院门槛费在我院是多少?报销比例如何?
我院门槛费800元,社保局最高报销封顶线12万元,12-50万元为大额,也可以在我院一票制结算。在我院的报销比例为:甲类药品、诊疗报销80%,乙类药品76%、诊疗68%。另外,职工医保还有大病医疗补助政策:年度内住院(含门诊特殊病)发生的自费药品、目录外诊疗项目、一次性医用材料限价超标部分(不含享受公务员医疗补助人员发生的费用)和组织移植的器官源或组织源的费用。以5000元为起付标准,自付在5000元—20000元补助50%,20000元—50000元补助55%,50000元—100000元补助60%,100000元以上补助65%。市级劳模(不包括行业系统劳模),在此基础上提高5个百分点。
4、哪些不属于医保报销范畴?
工伤、酗酒、犯罪、自残、自杀、交通事故、医疗事故、职业病、生育不予报销。
外伤(自伤):48小时内填写外伤审批表报医保办,社保局监察科、医审科审批,要如实填写,严防虚假。
5、什么是化疗间歇?如何办理?
化疗间歇是指恶性肿瘤患者每次来医院化疗,从第一次办理化疗手续开始半年内只收一次门槛费。办理化疗间隙需报批,应在这一次出院前,即把下一次化疗间隙表批好,以防止推后产生多次门槛费。
6、职工医保协议有哪些内容?(每一年度医保协议要求的数据有不同变化)
(1)身份确认:首诊医师在接诊时一定要询问“是否参加了医保”如果参加了,验看患者医保IC卡、身份证之后,在住院通知单上标注或勾注“职工医保”字样,并提醒患者把医保IC卡一定要交到住院处,并在住院处照相,出院时也要照相,两次照相单随病历保存。如患者未带医保IC卡,医生必须于24小时内验看患者身份并让其补办医保手续,杜绝冒名顶替。
(2)药品费用比 :三级医院50%以下,超过1%扣预留金0.5%。
(3)中段次均费用:三级医院 14000元(2020年度),超过5%扣预留金1%。
(4)总额控制:社保局规定全年住院费用总额不超过 32778万元(2020年度),若超过该金额,医院负担40%。
(5)平均住院天数:三级医院不超过17天,每超过2天扣预留金1%。
(6)凡个人自负费用时,使用目录外药品及诊疗项目时必须经过患者同意,签订协议,才可以使用。
(7)凡使用一次性贵重材料超过1000元者,一定要填写大额一次性贵重材料审批单,报医保办批准后,方可使用。
7、转院如何办理?
原转院流程:患者在我院治疗无效或受条件限制需要转院时,由经治医生开具诊断证明书(或称转诊证明),到医保(2)室领取转院申请单,按表内内容填好到社保局备案方可转院。有12家医院是免转诊手续的,只需到社保局备案即可,它们是:北京协和医院、同仁医院、中日友好医院、北大第一医院、北大第三医院、北大人民医院、北大国际医院、天坛医院、积水潭医院、北京航天中心医院、北京健宫医院、天津泰达心血管医院。
新转院流程:可以到所在地经办机构备案,也可以在网上直接备案,特殊情况(如病情紧急)可先行住院,10日内补办备案。对于未备案发生的异地住院医疗费用,自费垫付回参保地报销,按参保地规定执行(需按转院流程办理)。网上备案网址:河北省医疗保障局网址http://ylbzj.hebei.gov.cn
二、职工生育医保宣传要点:
职工连续缴纳生育保险费满12个月的,才可以享受生育保险,女职工生育需携带社会保障卡(医保IC卡)、结婚证、准生证在我院直接办理生育结算。职工生育保险是定额管理,剖腹产4000元/人,顺产3000元/人,6个月终止妊娠600元/人,上环、取环补贴200元/人。
三、职工工伤医保宣传要点:
工伤职工到社保局开具门诊或住院介绍信,持门诊或住院介绍信来我院就诊全额交费,回社保局报销,执行目录和职工医保、城乡居民医保目录一致,特殊用药或材料不在目录内的一定要签好协议,进行告知义务,防止引起纠纷,因非工伤引发疾病的费用,按照基本医疗保险办法执行。