就诊服务

我国的医疗保障体系是怎样的？

我国的医疗保障体系包括：1、基本医疗保险，2、补充医疗保险，3、社会医疗救助。基本医疗保险包括职工医保、城乡居民医保、生育保险、工伤保险。补充医疗保险包括公务员补贴、中保大额医疗保险、大病医疗保险、商业保险（个人参加）。社会医疗救助包括工会组织的重大疾病医疗互助、特困职工、居民救助、低保户、建档立卡的贫困人口（民政局）。基本医疗保险是最基本的社会保障，除此以外，其它几类保险是根据不同的人群在基本医疗保险的基础上的补充。

一、 职工医保宣传知识要点：

1、什么是社会保障卡（医保IC卡）？有何用途？

社会保障卡（医保ＩＣ卡）是参保人的身份证明，由于每个人工资不同，卡的钱数也不等。建国前参加工作的人员卡内钱额占基本工资的3.3％，退休人员2.8％，45周岁至退休2.7％，44周岁以下的2.4％，新参加人员延期半年生效。ＩＣ卡要注意保存，住院时一定要把医保IC卡交到住院处（不得超过24小时），以便出院时在医院直接报销。

2、职工医保门诊特殊病有哪些？怎样使用？

门诊特殊病（17种）：各种恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、尿毒症、器官移植术后、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、心肌梗塞、脑梗塞或脑出血、干燥综合症、硬皮病、重症肌无力、精神分裂症、糖尿病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、帕金森病。每年3、6、9、12月份1—10日，患者先把申报材料报到其所在工作单位，然后由所在单位负责医保的人员把申报材料送到社保局。社保局接收材料后，发放通知让患者到指定的医院进行鉴定。鉴定通过后，患者凭ＩＣ卡开通门诊特殊病专项服务，可以在门诊直接享受特殊病的门诊待遇。患者只能申报一所二级或二级以上的医院为定点医院，或选择有门诊特殊病取药资格的药店。在我院的服务流程：患者先找医生填写门诊特殊病病历本，开出治疗处方及检查单，做好记录，然后到医保办2室（门诊二楼）审批、盖章，最后到门诊医保收费窗口按特殊病待遇收费。患者只需交纳自己应付的部分，如超过12万元全额交费，到大额理赔报销。所开处方的药量一般为：口服药15日量，静脉、肌注7日量，草药七日量。

3、职工医保住院门槛费在我院是多少？报销比例如何？

我院门槛费800元，社保局最高报销封顶线12万元，12-50万元为大额，也可以在我院一票制结算。在我院的报销比例为：甲类药品、诊疗报销80％，乙类药品76％、诊疗68％。另外，职工医保还有大病医疗补助政策：年度内住院（含门诊特殊病）发生的自费药品、目录外诊疗项目、一次性医用材料限价超标部分（不含享受公务员医疗补助人员发生的费用）和组织移植的器官源或组织源的费用。以5000元为起付标准，自付在5000元—20000元补助50%，20000元—50000元补助55%，50000元—100000元补助60%，100000元以上补助65%。市级劳模（不包括行业系统劳模），在此基础上提高5个百分点。

4、哪些不属于医保报销范畴？

工伤、酗酒、犯罪、自残、自杀、交通事故、医疗事故、职业病、生育不予报销。

外伤（自伤）：48小时内填写外伤审批表报医保办，社保局监察科、医审科审批，要如实填写，严防虚假。

5、什么是化疗间歇？如何办理？

化疗间歇是指恶性肿瘤患者每次来医院化疗，从第一次办理化疗手续开始半年内只收一次门槛费。办理化疗间隙需报批，应在这一次出院前，即把下一次化疗间隙表批好，以防止推后产生多次门槛费。

6、职工医保协议有哪些内容？（每一年度医保协议要求的数据有不同变化）

（1）身份确认：首诊医师在接诊时一定要询问“是否参加了医保”如果参加了，验看患者医保IC卡、身份证之后，在住院通知单上标注或勾注“职工医保”字样，并提醒患者把医保IC卡一定要交到住院处，并在住院处照相，出院时也要照相，两次照相单随病历保存。如患者未带医保IC卡，医生必须于24小时内验看患者身份并让其补办医保手续，杜绝冒名顶替。

（2）药品费用比 ：三级医院50％以下，超过1%扣预留金0.5％。

（3）中段次均费用：三级医院  14000元（2020年度），超过5%扣预留金1％。

（4）总额控制：社保局规定全年住院费用总额不超过 32778万元（2020年度），若超过该金额，医院负担40％。

（5）平均住院天数：三级医院不超过17天，每超过2天扣预留金1％。

（6）凡个人自负费用时，使用目录外药品及诊疗项目时必须经过患者同意，签订协议，才可以使用。

（7）凡使用一次性贵重材料超过1000元者，一定要填写大额一次性贵重材料审批单，报医保办批准后，方可使用。

7、转院如何办理？

原转院流程：患者在我院治疗无效或受条件限制需要转院时，由经治医生开具诊断证明书（或称转诊证明），到医保（2）室领取转院申请单，按表内内容填好到社保局备案方可转院。有12家医院是免转诊手续的，只需到社保局备案即可，它们是：北京协和医院、同仁医院、中日友好医院、北大第一医院、北大第三医院、北大人民医院、北大国际医院、天坛医院、积水潭医院、北京航天中心医院、北京健宫医院、天津泰达心血管医院。

新转院流程：可以到所在地经办机构备案，也可以在网上直接备案，特殊情况（如病情紧急）可先行住院，10日内补办备案。对于未备案发生的异地住院医疗费用，自费垫付回参保地报销，按参保地规定执行（需按转院流程办理）。网上备案网址：河北省医疗保障局网址http://ylbzj.hebei.gov.cn

二、职工生育医保宣传要点：

职工连续缴纳生育保险费满12个月的，才可以享受生育保险，女职工生育需携带社会保障卡（医保IC卡）、结婚证、准生证在我院直接办理生育结算。职工生育保险是定额管理，剖腹产4000元/人，顺产3000元/人，6个月终止妊娠600元/人，上环、取环补贴200元/人。

三、职工工伤医保宣传要点：

工伤职工到社保局开具门诊或住院介绍信，持门诊或住院介绍信来我院就诊全额交费，回社保局报销，执行目录和职工医保、城乡居民医保目录一致，特殊用药或材料不在目录内的一定要签好协议，进行告知义务，防止引起纠纷，因非工伤引发疾病的费用，按照基本医疗保险办法执行。